La Neurosonologia è una tecnica non invasiva di neuroimaging per l’ispezione dei vasi epiaortici e del circolo intracranico. È una tecnica che si è affermata a partire dagli anni Ottanta del 20° secolo, grazie allo sviluppo dell’ecocolordoppler. Fra i vantaggi offerti da questa metodica sono da ricordare il basso costo, la diffusione su larga scala e la capacità di fornire sia dati morfologici sia funzionali sull’emodinamica (cioè l’insieme dei principi e dei meccanismi fisiologici che regolano la circolazione del sangue negli animali superiori), fondamentale per la comprensione della fisiopatologia cerebrovascolare.

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La diagnostica ultrasonora del distretto cerebrale consta essenzialmente di due esami strumentali: l’ECO-COLOR-DOPPLER DEI TRONCHI SOVRAORTICI e il DOPPLER TRANSCRANICO.

Dal punto di vista fisico, entrambe queste due diagnostiche si basano sull’ “Effetto Doppler”, che è un fenomeno fisico che vuole che la frequenza sia aumentata dall’avvicinamento e diminuita dall’allontanamento della sorgente acustica; ciò si traduce nella metodica Doppler in uno spostamento in frequenza proporzionale alla velocità del flusso ematico all’interno di un vaso ed all’angolo di incidenza del fascio di ultrasuoni sul vaso stesso.

Le apparecchiature diagnostiche che sfruttano l’effetto doppler sono riconducibili a due categorie:

  • ad emissione continua del fascio ultrasonoro (CW): il trasduttore emette il fascio di ultrasuoni in modo continuo; all’interno della sonda esistono due cristalli trasduttori, uno con funzione di emettere ultrasuoni l’altro con funzione di ricevere le onde riflesse. Questi trasduttori non sono in grado di discriminare la profondità da cui provengono i segnali riflessi;
  • ad emissione pulsata di fasci ultrasonori (PW): il trasduttore funzione alternativamente da emittente e ricevente; sono in grado di discriminare la profondità da cui provengono i segnali riflessi.

Ecocolordoppler dei Tronchi Sovraortici. Questa tecnica permette di valutare lo stato dei vasi cerebroafferenti e, in particolare, lo spessore intima-media dell’arteria carotide comune, indice di aterosclerosi, l’entità e le caratteristiche morfologiche della stenosi carotidea. Gli studi più recenti indicano, infatti, che non è solo l’entità della stenosi a rappresentare un fattore di rischio per l’ischemia cerebrale, ma anche le caratteristiche morfologiche della placca, quindi la struttura disomogenea, la composizione ‘soffice’ da materiale lipidico o emorragico e la presenza di irregolarità e ulcerazioni della sua superficie. Inoltre, la metodica permette di esplorare anche il distretto succlavio-vertebrale che, seppur di minore competenza chirurgica rispetto al circolo carotideo, occupa un ruolo fondamentale nella patogenesi dell’ictus.

Ma come si esegue un eco-color-doppler? Che cosa andiamo ad esplorare?

Il paziente è sdraiato, supino, con il capo lievemente ruotato verso il lato opposto da esaminare. Si inizia con una scansione trasversale, dove i vasi del collo appaiono tondeggianti, per evidenziare in maniera grossolana la presenza di placche, ispessimenti, e soprattutto per rendersi conto a che livello si trova la BC (=biforcazione carotidea). Dopo la scansione trasversale si eseguono le scansioni longitudinali (anteriore e postero-laterale al muscolo sternocleidomastoideo).

Schermata 2016-03-02 alle 11.12.49

Si può seguire l’ACC (=arteria carotide comune) dal margine della clavicola fino alla BC, dove l’ACC si suddivide in due rami: ACI (=arteria carotide interna) e ACE (=arteria carotide esterna).

ACI e ACE possono trovarsi sullo stesso piano oppure su due piani differenti quindi è possibile identificarle separatamente ruotando in senso orario/antiorario la sonda facendo perno sulla ACC: il vaso più anteriore è l’ACE, quello più posteriore è l’ACI. Seguiamo ACI e ACE fino alla mastoide dove poi diventano inesplorabili.

Anatomicamente le due ACC originano in modo differente:

– a dx, troviamo il Tronco Anonimo che si stacca dall’Arco Aortico e poi biforca in ACC e Arteria Succlavia (AS);

– a sn, ACC e AS originano direttamente dall’Arco Aortico.

Dalla AS originano le AAVV(=arterie vertebrali) salvo varianti anatomiche.

Distinguiamo l’ACI dall’ ACE per diversi motivi:

– il calibro, solitamente è maggiore il calibro dell’ACI rispetto all’ACE;

– il Bulbo Carotideo, modesta dilatazione dell’ACC che mi indica l’inizio dell’ACI;

– la presenza della A.Tiroidea Superiore , che nasce subito dopo la BC lato ACE;

– lo spettro velocimetrico.

Contemporaneamente allo studio ECO deve essere effettuata l’analisi velocimetrica: mi fermo sul vaso e passo alla funzione doppler pulsato, regolo lo steering (=mi consente di variare l’angolo di incidenza del fascio doppler sul vaso esplorato; deve essere compreso tra i 30° e i 60°) e “guardo e sento” lo spettro velocimetrico diverso a seconda del vaso:

– ACC: ha un picco sistolico considerevole ed un flusso diastolico ben rappresentato con una finestra acustica (nera).

– BULBO CAROTIDEO: dove a causa della dilatazione del vaso sanguigno si registrano disturbi di flusso tipo turbolenza.

– ACI: tributaria di un circolo a basse resistenze, picco sistolico arrotondato e velocità diastolica maggiore.

– ACE: tributaria di un circolo ad alte resistenze, picco sistolico elevato e bassa velocità diastolica.

– AS: tributaria di un circolo ad altissime resistenze, solo picco sistolico e diastole nulla.

– AV: tributaria di un circolo a basse resistenze, picco sistolico arrotondato e velocità diastolica ben rappresentata.

In condizioni normali è facile distinguere ACI e ACE, può risultare più difficile in condizioni patologiche quando aumentano le resistenze intracraniche.

In condizioni patologiche vado a valutare:

– ispessimento parietale, spessore parietale tra le due linee iperecogene superiore a 1mm;

– placche ed eventuali stenosi;

– occlusioni dei vasi;

– tortuosità vasali (kinking e coiling).

La placca può essere definita sulla base di tre criteri:

– l’ecogenicità;

– l’omogeneità;

– la superficie.

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L’ecogenicità viene graduata per confronto con altre strutture:

– placca ANAECOGENA (ha la stessa ecogenicità del sangue);

– placca ISOECOGENA (ha la stessa ecogenicità del muscolo sternocleidomastoideo);

– placca IPERECOGENA (ha la stessa ecogenicità del processo trasverso delle vertebre).

Quindi in base a questo dividiamo le placche in cinque classi:

– CLASSE I uniformemente anecogena;

– CLASSE II prevalentemente anecogena;

– CLASSE III prevalentemente isoecogena;

– CLASSE IV uniformemente iperecogena;

– CLASSE V calcifiche non classificabili (per la presenza di cono d’ombra).

La situazione più pericolosa è la placca di classe I (che individuo solo con il colore), la placca isoecogena presenta un rischio minore perché formata da lipidi e da inclusi ematici, e la placca iperecogena è ancora meno rischiosa per la presenza di processi fibrocalcifici che la rendono poco evolutiva.

L’omogeneità è una caratteristica di stabilità di placca; le placche omogenee (placche fibrose, fibrolipidiche, fibrocalcifiche ) hanno una ecogenicità costante, mentre le placche disomogenee presentano una ecogenicità mista di alto, medio e basso livello, e talora contengono aree anecogene.

Per quanto riguarda la superficie della placca si parla di regolare o irregolare (=escavazione compresa tra 0,4 e 2mm di profondità) o ulcerata (=profondità superiore a 2mm, ben distinta con il color-doppler).

Il GRADO di STENOSI di una placca è dato dalla correlazione tra l’immagine eco e lo spettro velocimetrico (vedi tabelle).

Schermata 2016-03-02 alle 11.13.04

 

TNFP SIMONA CROSETTI

UOC NEUROFISIOPATOLOGIA

AOU SAN MARTINO IST

GENOVA